XTREME CHARACTER CHALLENGE: Inschrijven

Naam

Voornaam

Je e-mailadres

Telefoonnummer

Adres

Postcode en gemeente

Land

Geboortedatum

Kies de maat voor de polo die je ontvangt:
SMLXLXXLIk heb al een 4M polo en hoef geen extra.

Indien van toepassing, geef hier aan in welk team je geplaatst wil worden. Indien je niets aangeeft, delen wij je in.

Gebruik je medicijnen en/of ben je onder behandeling van een medisch specialist en/of (psycho)therapeut?
JaNeen
Indien Ja, licht toe:

Heb je voedselallergieën?
JaNeen
Indien Ja, licht toe:

Voor in geval van nood, vragen wij een contactpersoon:
Naam

Voornaam

Wat is jouw relatie met deze persoon?

Telefoonnummer

Ik ben me bewust van de uitdaging die deelname aan dit weekend met zich meebrengt en ben fysiek en mentaal in staat om aan dit weekend deel te nemen.
Ik ga akkoord met het kosten van dit weekend en met het annulatiebeleid. (zie onder dit formulier)
Ik ga akkoord dat er foto's en/of video's genomen worden waar ik mogelijk op sta en dat 4MBE en/of 4M internationaal deze mogen gebruiken voor publicaties.
Ik ga akkoord met de verwerking van mijn persoonlijke gegeven in kader van dit weekend en dat ik word toegevoegd aan de Algemene Mailinglijst van 4MBE. Uw gegevens worden niet doorgegeven aan derden, tenzij dit strikt noodzakelijk is voor de organisatie van het weekend. (Denk aan Passenger Location Form indien van toepassing, verzekeringen,...). Uw gegevens worden NIET doorgegeven voor commerciële doeleinden.

Betalingswijze
Bancontact Bank transfer iDEAL