XTREME CHARACTER CHALLENGE: Je m'inscris

Nom

Prénom

Rue

Numéro de maison

Code postal

Ville

Pays d'origine

Date de naissance

Adresse e-mail

Numéro de téléphone

J'organise moi-même mon transport

Le cas échéant, veuillez indiquer ici dans quelle équipe vous souhaitez être placé. Si vous n'indiquez rien, nous vous mettrons dans une équipe.

Prenez-vous des médicaments et/ou êtes-vous suivi par un médecin spécialiste et/ou un (psycho)thérapeute? OuiNon

Explication

Avez-vous des allergies alimentaires? OuiNon

Explication

En cas d'urgence, nous avons besoin d'une personne de contact:

Nom

Prénom

Numéro de téléphone

Quelle est votre relation avec cette personne?

Je suis conscient(e) du défi que représente la participation à ce week-end et je suis physiquement et mentalement capable d'y participer.

Ik ga akkoord met de kosten van dit weekend en met het annulatiebeleid. (zie onder dit formulier)

J'accepte que des photos et/ou des vidéos soient prises et que 4MBE et/ou 4M international les utilisent pour des publications.

J'accepte que mes données personnelles soient traitées dans le cadre de ce week-end et que je sois ajouté à la liste de diffusion générale de 4MBE. Vos données ne seront pas transmises à des tiers, sauf si cela est strictement nécessaire à l'organisation du week-end. (Pensez au formulaire de localisation des passagers, le cas échéant, à l'assurance,...). Vos données ne seront PAS transmises à des fins commerciales.

Gelieve na inschrijving €349,- over te schrijven op volgende rekening met de vermelding van "XCC26 [voornaam] [naam]":

Gelieve na inschrijving €449,- over te schrijven op volgende rekening met de vermelding van "XCC26 [voornaam] [naam]":

BE81 0017 4836 9224 de vzw De 4e Musketier België / Le 4ieme Mousquetaire Belgique in Holsbeek. (Ces informations sont également incluses dans l'e-mail de confirmation.)

CONDITIONS D'ANNULATION

Tenez compte des conditions d'annulation suivantes:
– Vous payez toujours 75€ de frais d'annulation.
– Si vous annulez un mois avant le week-end un forfait de 50% sera demandé.
– Si vous annulez une semaine avant le week-end, toute la somme sera retenue.